Inzichten na een dodelijk ongeval

Het ongeval gebeurde in de vroege ochtend op de bouwplaats van het project The Mayor van de Bouwcombinatie UBA-De Nijs Amstelveen. De werknemer van UBA kwam terecht onder twee omgevallen HSB-elementen en een transportbok. De twee elementen stonden verticaal op een transportbok om later omhoog gehesen te worden. Tijdens de werkzaamheden werden er hijsvoorzieningen verlengd vanaf een ladder die tegen de lange zijde van de elementen stond. Op enig moment zijn de twee elementen en vervolgens de transportbok omgevallen. Het slachtoffer liep op dat moment achter de transportbok langs, is bekneld geraakt en aan zijn verwondingen overleden. Dat is in het kort wat er op 20 juni 2023 is gebeurd, vertelt veiligheidskundige Jos Bonnyai van UBA. 

In de eerste uren gaat alles heel snel

Bonnyai: “Werknemers die met de transportbok bezig waren, hebben Bhv’ers gealarmeerd en geprobeerd om de elementen op te tillen. Op zo’n moment gaat er meteen een telefoontje naar de directie en naar de veiligheidskundige. Veiligheidskundige Martijn de Koning van De Nijs: “Toen ik ernaartoe reed, hoorde ik dat er geprobeerd werd om te reanimeren. En iets later dat dat niet meer mocht baten. Alles gaat heel snel, die eerste paar uur. De politie zet de bouwplaats af en informeert de familie”. Bonnyai: “Nog diezelfde ochtend bracht onze directeur een bezoek aan de nabestaanden. Dat is heel emotioneel. Je weet op dat moment bovendien nog niet wat er precies is gebeurd en hóe het heeft kunnen gebeuren.” De inspecteurs van de Nederlandse Arbeidsinspectie waren eveneens snel ter plekke. De Koning: “Op dat moment begint het onderzoek. Je hebt niet zomaar een gesprekje met de inspecteur. Om de medewerkers goed te begeleiden, hebben we een advocaat ingeschakeld om de getuigen bij te staan”.   

Onderzoek naar de oorzaken

“Na een dodelijk ongeval wil je ervoor zorgen dat zoiets nooit meer kan gebeuren”, stellen Bonnyai en De Koning eensgezind. Mede daarom vroegen de directies van beide bedrijven diezelfde week nog bij alle projectteams na: werken jullie met transportbokken, kennen jullie de voorschriften van de leverancier, hebben medewerkers een instructie gehad? Daarnaast begonnen UBA en De Nijs met een intern onderzoek naar de oorzaken. De Koning: “De Nederlandse Arbeidsinspectie doet geen aanbevelingen over te nemen maatregelen. Daarom is het belangrijk om zelf duidelijk te krijgen hoe dit kon gebeuren, en wat je kan doen om het te voorkomen.” Bonnyai noemt de directe oorzaken: “Het laatste HSB-element was slechts eenzijdig gefixeerd. De korte rongen vielen in het luchtledige van sparing. De ladder was tegen de lange zijde van het HSB-element gezet en de elementen en transportbok waren niet volgens advies in het leveranciersdocument voorzien van een schoorplaat of van schoren. Verder waren de transportbokken niet rug aan rug geplaatst, zoals was afgesproken op het project. Tot slot was het werkgebied om de HSB-elementen niet afgezet.

Afspraken maken met ketenpartners

“Met de kennis van nu is moeilijk te bevatten dat we het opslaan en verwerken van elementen op transportbokken niet als risico hebben benoemd”, aldus Bonnyai en De Koning. Er stond dan ook niets over in het V&G-plan, vervolgt De Koning over de indirecte oorzaken. “Mede omdat we het niet als risico zagen, hebben we bij inkoop geen specifieke afspraken met de leverancier gemaakt. Je zou het moeten hebben over het type transportbok, de fixatie van de elementen, de verwerkingsvoorschriften en het ontwerp van de HSB-elementen. Ook willen we dat de hijsbanden voortaan langer zijn, zodat we de -elementen vanaf het maaiveld kunnen aanpikken. Daarnaast gaan we op de bouwplaats looproutes veel duidelijker scheiden van de opslaglocatie.” Op basis van deze inzichten hebben De Nijs en UBA al een aantal aanpassingen gedaan. Zo hebben UBA en De Nijs een checklist opgesteld voor het werken met transportbokken. De Nijs maakt in hun eigen timmerfabriek al gebruik van T-transportbokken, omdat die stabieler zijn. Na het ongeval is er opnieuw gekeken naar de stabiliteit van deze T-transportbokken en bleek dat ook hier risico’s konden ontstaan. “We hebben de transportbokken dus aangepast en een ballastblok ontwikkeld om stabiliteit te borgen. Ook voorzien we onze HSB-elementen van lange hijsbanden en zijn de fixatielatten vanaf het maaiveld te verwijderen.” Beide voeren gesprekken met ketenpartners over het veilig vervoeren, opslaan en het hijsen van HSB-elementen. 

Als sector preventieve maatregelen nemen

In het afgelopen jaar heeft de directie van UBA regelmatig contact gehad met de nabestaanden van de omgekomen collega. Er is een herdenkingsboek samengesteld met mooie herinneringen voor de familie en er werd geld ingezameld waarvan de familie sieraden met as heeft laten maken. Ook heeft de bouwcombinatie een financiële bijdrage geleverd aan de voetbalclub waar hun collega voor zijn overlijden een belangrijke rol vervulde. De familie sprak een duidelijke wens uit: ‘wij willen dat zoiets nooit meer kan gebeuren’. Bonnyai: “Zo’n emotionele oproep doet iets met je. Er is ons dan ook veel aan gelegen om onze inzichten breder te delen. Zodat we er als sector van leren en preventieve maatregelen nemen.” De Koning vult aan: “In de toekomst zullen we op de bouwplaats steeds vaker met prefab-elementen werken. Dat maakt het des te belangrijker om in de hele keten goede afspraken over veiligheid te maken.”

Bonnyai en De Koning doen unaniem een oproep aan alle bouwbedrijven: “Neem het gebruik van transportbokken op in je risico-inventarisatie. Maak het transport van en naar de locatie en de situatie op bouwplaats onderdeel van de afspraken met de leverancier. Benoem preventieve maatregelen om bijvoorbeeld het vallen van de elementen of de bok te voorkomen. We hopen dat we als sector samen met de leveranciers tot een standaard kunnen komen.”